Právník Ondřej Dostál: Veřejným tajemstvím českého zdravotnictví je, že na rozsah péče zadarmo nestačí rozpočet 400 miliard

Podmínky pro zaměstnávání lékařů z Ukrajiny z řad uprchlíků nebudou podle ministra zdravotnictví Vlastimila Válka jiné, než umožňovala legislativa pro zdravotníky ze zemí mimo Evropskou unii už dříve. Pro ŽivotvČesku.cz o současném stavu v souvislosti s uprchlickou krizí promluvil právník Ondřej Dostál, který v rozhovoru odpověděl na řadu palčivých témat.

Pane doktore, uprchlická krize bude stát podle vládou představené strategie 54 miliard korun. Pokud jde o uprchlíky před válkou, nadále se mluví o čísle přes 300 tisíc lidí. Je to podle vás pravda - tedy reálný stav? 

Za covidu jsme se naučili neřídit se podle vládních tiskovek, ale podle opatření, která vláda skutečně vyvěsí na svém webu. Zde visí dokument nazvaný »Stanovení strategických priorit vlády ke zvládání uprchlické vlny«, ze kterého čerpám. Ke konci března jsme měli přes čtvrt milionu uprchlíků, z toho 104 tisíc dětí, 9 tisíc seniorů a 137 tisíc dospělých v produktivním věku, z toho asi 80 % žen. Vládní strategie však nezmiňuje, zda to zahrnuje ukrajinské pracovníky, kteří zde byli již před válkou, a zda se někteří z nich nyní »překlopili« do dočasné ochrany. Vláda neví, kolik dalších uprchlíků ještě přijmeme, nastiňuje varianty 300 tisíc, 600 tisíc nebo milion lidí. Taktéž neví, kolik z nich se po válce vrátí na Ukrajinu a kolik u nás zůstane napořád s tím, že se zařadí na pracovní trh a do systémů sociálního a zdravotního zabezpečení. A vláda neví ani to, zda k nám budou přicházet nadále lidé veskrze mladí a zdraví či zda v další vlně budou více přicházet i staří a nemocní.

Z toho všeho mi vyplývá, že vláda nemá vývoj situace pod kontrolou a oněch 54 miliard je velmi orientační číslo. Náklady na uprchlíky mohou být v příštím roce klidně desetinásobné, pokud jich přijde milion a budou mezi nimi i vážně nemocní. Na druhou stranu vláda píše, že na nich můžeme i vydělat, pokud ti práceschopní začnou roztáčet kola české ekonomiky, ale na zničené Ukrajině budou chybět, což už vláda nedodává. 

Tušíte, kolik je z toho vyčleněno na zdravotnictví a kolik má rezort rozpočet na rok, aby se dala ta částka nějak porovnat?

Zdravotní péče je u nás takřka plně financována skrz veřejné zdravotní pojištění s ročním rozpočtem přes 400 miliard korun. Účastníky zdravotního pojištění jsou povinně všichni, ale živí ho povinné odvody zhruba čtyř milionů pracujících. Zbylých šest milionů jsou tzv. státní pojištěnci, například důchodci, děti, studenti či nezaměstnaní, za které odvádí pojistné stát, a to z daní té menšiny pracujících. Stát platí za státní pojištěnce mizerně, letos je to 1967 korun měsíčně, což pojišťovnám zdaleka nepokrývá náklady na péči. Pojišťovny nekrachují jen díky tomu, že průměrného pracujícího zkasírují na pojistném o násobně víc peněz, než sám spotřebuje na péči, z čehož se křížově zaplatí péče pro ty nepracující.

Prostě s »opravdovým« pojištěním nemá české zdravotní pojištění nic společného. Jde o kasičku, skrz kterou platí zdraví pracující péči nemocným nepracujícím. Proč? Protože jsme všichni občané ČR, solidární ve zdraví i v nemoci, vždyť i Ústava říká, že »občané mají na základě veřejného pojištění právo na bezplatnou zdravotní péči za podmínek, které stanoví zákon«. 

A teď nám do tohoto systému přidala vláda skrz tzv. Lex Ukrajina i ukrajinské uprchlíky, a to jako státní pojištěnce. Kolik za ně stát zaplatí pojišťovnám, to je jednoduchá matematika: 250 tisíc uprchlíků po 1967 Kč měsíčně je 5,9 miliard ročně. Za milion uprchlíků po 1967 Kč měsíčně by za rok stát zaplatil 23,6 miliard. Ale to neříká vůbec nic o tom, kolik za ně zaplatí pojišťovny nemocnicím a ordinacím. Víme, že platba za státního pojištěnce je hrubě nedostatečná. Pokud budou uprchlíci veskrze mladí a zdraví, prodělají pojišťovny jen pár miliard. Pokud mezi nimi budou i staří, nemocní nebo zranění, ocitnou se pojišťovny v těžkém minusu. Stále stejné odvody čtyř milionů českých pracujících už tuto dodatečnou zátěž nezvládnou křížově financovat. 

Vládní strategie uvádí výdaj státu ve výši 9,9 miliard Kč. Ale my už víme, že to jsou peníze zaplacené ze státu do veřejných pojišťoven. Pojišťovny vydají na péči více, možná násobně. Lze tedy shrnout, že vláda přiznala uprchlíkům plnou účast na zdravotním pojištění, ale rizika a náklady tohoto gesta nezodpovědně přehodila na zdravotní pojišťovny. Připomínám, že za covidu udělala vláda pojišťovnám něco podobného, přehodila na ně náklady opatření ve zdravotnictví, takže rezervy pojišťoven jsou nyní už vyčerpány. 

Na jak dlouho má suma sloužit a co přesně v rámci zdravotnictví má pokrýt? A pokud jde o zdravotnictví, co je v souvislosti s příchozími nejdražší?

Pokud laskavý čtenář dosud neumřel nudou, podíváme se, jak pojišťovny za péči platí špitálům a ordinacím a proč celý ten průšvih dopadne na pacienty, české i ukrajinské.

Veřejným tajemstvím českého zdravotnictví je, že na rozsah péče zadarmo, kterou stát pacientům nasliboval, nestačí ani těch 400 miliard, které se ročně vyberou. Zdravotní pojišťovny proto řídí výdaje tím, že uzavírají smlouvy jen s omezeným počtem poskytovatelů péče a těm navíc stanovují roční limit na to, kolik mohou proléčit. Pravidla pro tyto limity jsou obskurní a křivá, ale zjednodušeně: Pokud nemocnice odoperuje dvakrát víc kyčlí než loni či předepíše dvakrát víc léků, nedostane dvakrát víc peněz. Tím se vysvětluje paradox, že lidé čekají na operace, ale nemocnice nejedou na plnou kapacitu, přitom pacienty odmítají. Nedošli jim doktoři ani lůžka, je to tím, že by se »přešvihl paušál od pojišťovny«. Tyto úhradové limitace, skrz které drží pojišťovny kasu, jsou hlavní příčinou reálné nedostupnosti bezplatné péče, a to od plánovaných operací až po gynekology a zubaře. A také příčinou bujícího úplatkářství. Pokud pacient dorovná ordinaci či špitálu ztrátu úplatkem, rádi ho na pojišťovnu odoperují přednostně.

A teď nám do tohoto systému, který je za hranou udržitelnosti kapacitně i finančně, přijde půlmilion uprchlíků. Za ně stát zaplatí mizerně pojišťovnám, pojišťovny nebudou proto mít z čeho navýšit platby poskytovatelům péče a ti za skoro stejné peníze budou čelit poptávce ještě většího počtu pacientů. 

Co se stane?

Tak na to vládní strategie odpovídá naprosto přesně: »Při nárůstu počtu osob s dočasnou ochranou k hranici 500 tisíc a více bude omezeno poskytování odborné ambulantní péče, respektive budou prodlouženy objednací doby ošetření.«

Pokud půjde o vážně nemocné, narazíme nejen na peníze, ale i na personální kapacity. Opět cituji z vládní strategie: »Při nárůstu počtu osob s dočasnou ochranou k hranici 500 tisíc a více osob dojde k výraznému snížení dostupnosti speciální péče, zejména onkologické a vzácných onemocnění, kdy opět limitujícím faktorem bude zejména počet zdravotnických pracovníků s příslušnou specializací.«

Tyto výroky považuji za skandální. Zajistit dostupnost hrazené péče občanům je povinnost státu z Ústavy i ze zákona, nejde o nějakou charitu. Tyto výroky jsou stejně stupidní, jako kdyby stát prohlásil, že až dojdou peníze ve státním rozpočtu, tak se seniorům buď pokrátí důchody, nebo budou chodit o půl roku zpožděně.  To, že se hrazená zdravotní péče poskytuje jako věcná dávka, neproplácí se v penězích, nic nemění na tom, že je stejně nároková jako to, že přijde složenka s důchodem. 

Pro pacienty to znamená, že ještě víc než dnes budou narážet na odmítání, odkládání operací, případně na žádosti o úplatek. Tomu všemu se budou muset naučit bránit a své nároky po pojišťovnách i státu vymáhat. Kdo nesplní bobříka průbojnosti či znalosti práva, k doktoru se nedostane.

Budou mít tedy Ukrajinci u lékaře přednost?

Uprchlíci přednost u lékaře mít nebudou. Právně budou v úplně stejném postavení jako čeští pojištěnci, slíbený budou mít ten samý rozsah péče zadarmo. Reálně na tom budou spíš hůř než místní, a to právě proto, že proboxovat se k včasné péči u nás vyžaduje mít sociální vazby. Už Ivan Mládek zpíval o »známé, jejíž bratr v OUNZ dělá sestřičku«. 

Takové známé tady uprchlíci mít nebudou, pokud se jich někdo neujme. Ostatně, nebudou překvapeni, budou to znát z Ukrajiny, kde sice také mají v Ústavě slíbenu péči zadarmo, ale běžně se shání přes úplatky.  

A co záchranky?

Zdravotnická záchranná služba u nás funguje perfektně, ale i zde její vytíženost s novými pacienty z řad uprchlíků vzroste, zejména pokud půjde o osoby chronicky nemocné či se zdravotními újmami z konfliktu. Vláda k tomu ovšem jen lakonicky konstatuje: »V oblasti poskytování zdravotnické záchranné služby lze předpokládat zvýšený počet výjezdů při poskytování přednemocniční neodkladné péče, přičemž náklady z velké části ponese kraj jako zřizovatel«. Zde tedy vláda nepřehodila náklady na pojišťovny, ale na rozpočty krajů, aniž by bylo zajištěno, že se to ze státního rozpočtu vynahradí. 

Mluvilo se o tom, že by měla v souvislosti s migrační vlnou finančně pomoct EU, v rámci zdravotnictví k tomu už došlo?

O žádných konkrétních zárukách nevím. Jsem ale přesvědčen, že už z účetních důvodů by náklady migrační vlny neměly nést ani zdravotní pojišťovny, ani kraje. Měl by je nést státní rozpočet, byť by potom přiznaný deficit vzrostl snad i o stamiliardu. Zda pak českému státu s těmito náklady někdo z EU pomůže, nebo zda nám zůstanou na krku, to už je věcí vlády v rámci nadcházejícího předsednictví. Doporučil bych naší vládní reprezentaci, aby koordinovala postup s Poláky, Slováky i s nyní nepopulárními Maďary, neboť všechny tyto země přijaly v poměru ke své velikosti ještě víc uprchlíků než my.

Kdo to celé zaplatí a jak dlouho budou mít uprchlíci bezplatnou péči?

Vláda ve strategii optimisticky naznačuje, že počítá s postupným zapojením uprchlíků do zaměstnání, v důsledku čehož začnou odvádět z mezd a platů dostatečné pojistné. Vláda dokonce plánuje, že pojišťovnám za práceschopné uprchlíky po čase přestane platit. Pokud nenastoupí do zaměstnání, budou si muset platit sami minimálně 2187 Kč měsíčně. Těžko ale říci, jak úspěšně by to pojišťovny vymáhaly po někom, kdo nic nemá. 

Pokud by bylo těch, kteří si práci najdou, vyšší procento, potom by mohli uprchlíci jako celek být pro systém zdravotnictví skutečně »plusoví«, ne »minusoví«, byť s morálním dovětkem, že každý pracující, kterého v ČR integrujeme a zapojíme, bude chybět ve své vlastní zemi. 

Na druhou stranu, i kdyby se tato naděje nenaplnila, republiku to nezlikviduje, pořád se pohybujeme v jednotkách procent HDP a jde koneckonců o projev solidarity, a to s podporou většiny lidí. Přesto ale vláda nesmí rezignovat na poctivé řízení a občanům by měla předložit přesné a realistické vyčíslení, nemaskovat ztráty do rozpočtů pojišťoven či krajů. A stát určitě nesmí připustit omezení zákonem zaručené zdravotní péče, na kterou nemocní občané spoléhají.

Diskutujme slušně. Pravidla diskuze na portálu ŽivotvČesku.cz.